在職者及び退職者の各種証明書発行申請フォームです。必要事項をご入力の上送信してください。

各種証明書の発行には申請から（所定書式郵送の場合は到着から）１週間掛かります。
緊急で必要な場合はご相談ください。
またご入力いただいた情報とご本人確認が一致しない場合は別途確認の手続きが必要となる場合があります。

申請者情報

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  年2021年2022年 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
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  西暦1940年1941年1942年1943年1944年1945年1946年1947年1948年1949年1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年 月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月日1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
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• 在職時住所　在職時の住所が現住所と異なる場合はこちらに必ずご記入ください。
  
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所属（在職時）［必須］

• 特別養護老人ホーム２階

  特別養護老人ホーム３階

  短期入所

  デイサービス

  居宅介護支援事業所

  ヘルパーステーション

  ケアフルクラブ

  高齢者支援センター

  訪問看護ステーション

  グループホームⅠ・Ⅱ

  あんしん住宅

  施設サービス課

  総務経理課

  グランハート特養

  グランハート短期

発行を希望する証明書の種類［必須］

• 在職証明書

  就労証明書※１

  復帰証明書

  社会保険取得/喪失証明書

  実務経験証明書

  源泉徴収票

  その他※２
• ※1 学童保育入会申請で必要となるため、修了証明書の発行を希望する場合は通勤時間を記入してください。
  分
• ※2 その他証明書の発行を希望する場合はこちらに記入してください。
  

所定書式の有無［必須］

• 有

  無

有の場合は下記住所へ送付してください。記載マニュアルがある場合は同様に添付してください。

下記へ返信用封筒及び切手同封の上郵送してください。
東京都町田市能ヶ谷4-30-1　社会福祉法人悠々会　総務経理宛

提出先および目的申請理由

• 公的機関等への提出
• 使用目的
  
  公団入居用

  入園用

  金融機関提出用

  資格取得受験用

  その他
• その他の場合
  

備考

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